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中醫藥對腰椎間盤突出癥患者椎間孔鏡術后殘余疼痛癥狀的研究進展

作者:未知

  [摘要]隨著科學技術的進步與時代的發展,越來越多腰椎間盤突出癥(LDH)患者逐漸接受有“微創”之稱的椎間孔內鏡手術,部分患者行椎間孔鏡術后仍有殘余疼痛的癥狀。其機制尚不明確,主流觀點認為是在多重因素作用下,引起術后殘留腰腿痛等癥狀。目前中醫藥對于LDH患者椎間孔鏡術后殘余疼痛的臨床研究成為熱點。研究顯示,中藥內服、中醫外治、針灸治療及康復訓練等對腰椎椎間孔鏡術后的殘余疼痛癥狀有較好的治療效果。中醫藥不僅防止術后瘢痕組織的粘連,而且具有消炎鎮痛、改善循環、營養神經、提高免疫等作用。現就中醫藥對腰椎椎間孔鏡術后殘余疼痛的臨床研究進行歸納匯總,為今后中醫藥在腰椎椎間孔鏡術后殘余疼痛治療提供規范有效的方案。
  [關鍵詞]中醫藥;腰椎椎間孔鏡術后;殘余痛;綜述
  [中圖分類號] R274.34          [文獻標識碼] A          [文章編號] 1674-4721(2019)8(b)-0016-05
  [Abstract] With the advancement of science and technology and the development of the times, more and more patients with lumbar disc herniation (LDH) gradually undergo endoscopic surgery with minimally invasive surgery. Some patients still undergo intervertebral foramen surgery. There are symptoms of residual pain. The mechanism is still unclear. The mainstream view is that multiple factors can cause residual lumbago and leg pain after operation. At present, the clinical research of traditional Chinese medicine on the residual pain of LDH patients after intervertebral foraminoscopy has become a hot spot. Studies have shown that oral administration of traditional Chinese medicine, external treatment of traditional Chinese medicine, acupuncture treatment and rehabilitation training have a good effect on residual pain symptoms after lumbar intervertebral foramen surgery. Chinese medicine not only prevents the adhesion of scar tissue after operation, but also has the functions of anti-inflammatory and analgesic, improving circulation, nourishing nerve and improving immunity. This article summarizes the clinical research on residual pain after lumbar intervertebral foraminoscopy with traditional Chinese medicine, and provides a standard and effective scheme for the treatment of residual pain after lumbar intervertebral foraminoscopy in the future.
  [Key words] Traditional Chinese medicine; After percutaneous transforaminal endoscopic surgery; Residual pain; Review
  腰椎間盤突出癥(LDH)是脊柱骨科常見疾病,是現代社會的高發病種,且發病率逐年上升,對患者日常生活的影響較大[1]。治療上,目前有保守、開放及微創手術。保守治療無效或效果欠佳,多數患者愿意接受手術治療。傳統開放手術較全面的處理責任節段椎間盤問題,同時對腰椎的穩定結構影響較大,甚至部分患者需對脊柱穩定進行重建,其療效確切,但創傷大、康復慢、費用高[2]。現代醫學對微創的理解逐漸深入,注重療效的同時更注重術后康復。在脊柱外科領域,微創對LDH的應用廣泛[3]。經皮椎間孔鏡椎間盤切除術(PTED)成為脊柱外科微創時代的生力軍[4],在椎間孔鏡下可完成不同類型的LDH[5]。PTED技術除了具有“療效優、花費少”等特點,更注重其安全性高、創傷小、康復快,對LDH患者接受程度高。但手術必然伴隨創傷,術后一些患者仍殘余腰腿疼痛癥狀。國外曾有報道顯示,腰椎椎間孔鏡術后殘余痛發生率為7%~25%[6],Choi等[7]研究認為孔鏡術后殘余痛發生率為8%,Jang等[8]發現孔鏡術后殘余痛發生率甚至可達17%。現階段腰椎椎間孔鏡術后殘余痛的機制尚不明確,主要認為由于多重因素相互作用,神經根壓迫水腫,無菌性炎癥刺激,引起術后殘留腰痛、下肢酸脹痛等癥狀。臨床上多使用脫水消腫的止痛方案,減輕神經根水腫、消除無菌性炎癥,緩解術后疼痛,但效果一般,且副作用較大。遵循快速康復外科理念(FTS)[9-10],減輕患者術后殘余疼痛癥狀,促進腰椎椎間孔鏡術后的快速康復。現就不同中醫治療方法,對腰椎椎間孔鏡術后殘余疼痛的臨床研究進行綜述,進一步拓寬中醫藥的治療思路,規范中醫藥對腰椎椎間孔鏡術后疼痛的治療。   1中醫對LDH患者椎間孔鏡術后的認識
  祖國傳統醫學中沒有LDH的病名,更未見椎間孔鏡術后殘余疼痛的論述,但根據癥狀、體征,可將其歸屬于中醫“痹癥”“腰腿(腳)痛”等范疇。《黃帝內經》指出:“風寒濕三氣雜至,合而為痹。”《素問·刺腰痛篇》:“衡絡之脈令人腰痛……得之舉重傷腰。”《素問·脈要精微論篇》也指出:“腰者,腎之府,轉搖不能,腎將憊矣。”《諸病源候論·卒腰痛候》說道:“夫傷之人,腎氣虛損……卒入腎經,故卒然而患腰痛。”《丹溪心法·腰痛》認為腰痛主因跌撲閃挫、氣滯血瘀、濕熱痰積、肝腎虧虛。對于腰腿痛的病因病機,綜合古籍文獻對于“腰腿痛”的描述,總結其不外乎由于外感、內傷致使脈絡不通或經脈失養,出現以腰腿痛為主要癥狀的疾患。因此,腰椎間孔鏡術后出現殘余腰腿疼痛,首先責之于肝腎,“膝為筋之府,腰為腎之府”“肝主筋,腎主骨”,肝腎同源,肝腎不足,則筋骨失養,疼痛痿軟,此為發病之基;其次,手術不論大小,微創亦是創傷,肌肉筋骨必有破壞,經脈受損,血逸脈外,氣血運行不暢,氣滯血瘀,“不通則痛”,則見腰腿疼痛等癥狀;再者,術中耗氣傷血,“氣為血之帥,血為氣之母”,氣血為人之根本,術后氣血虧虛,筋脈不能濡養,“不榮則痛”,故見肢體麻木疼痛等癥狀。
  2中藥內服法
  在LDH患者椎間孔鏡術后殘余疼痛的研究中,中藥內服是目前中醫治療的主要方法。岳宗進等[11]按術后三期辯證論治分析,發現中醫藥對LDH患者行椎間孔鏡術后疼痛取得滿意療效,其中優良率達97.8%。根據藥理學分析[12]:獨活寄生湯可降低毛細血管通透性,促進血液循環,同時可減輕神經根水腫,加速炎性介質代謝,解除疼痛刺激;賈瓊等[13]運用獨活寄生湯治療LDH患者椎間孔鏡術后感覺異常30例,研究發現獨活寄生湯對肝腎兩虛、氣血不足的腰膝疼痛、麻木效佳,總有效率為90%。以賈瓊等[13]臨床研究為基礎,周軍等[14]采用視覺模擬量表(VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(ODI)等指標,對獨活寄生湯在椎間孔鏡術后殘余麻木疼痛的再研究,發現獨活寄生湯組各項指標均優于甲鈷胺組,治療效果高于甲鈷胺組。基于黃芪桂枝五物湯對神經生長因子的研究[15],茅義鵬等[16]研究黃芪桂枝五物湯治療LDH患者椎間孔鏡術后疼痛的臨床效果,證實黃芪桂枝五物湯組優于單純基礎治療,結合電生理研究及臨床療效,認為椎間孔鏡術后運用中藥可減輕術后疼痛,促進神經功能恢復。王春紅[17]自擬十味筋骨寧丸治療LDH患者椎間孔鏡術后殘余疼痛,筋骨寧丸由制馬錢子、生地、當歸、全蝎、制乳香、制沒藥、僵蠶、蜈蚣、炒白芍、甘草等十味中藥研末制丸,共湊疏經通絡、活血止痛之功,治療后,按改良MacNab療效評價標準,十味筋骨寧丸總有效率達88%,研究發現十味筋骨寧丸可促進機體瘀血吸收,消除無菌性炎癥,減輕神經根水腫,對椎間孔鏡術后的殘余疼痛具有良好的康復作用。朱杰等[18]為明確枳殼甘草湯對椎間孔鏡術后殘余疼痛的療效,對枳殼甘草湯進行100例隨機分組對照研究,結果顯示,LDH患者椎間孔鏡術后服用枳殼甘草湯組較常規治療組療效突出,證實枳殼甘草湯可抑制炎性因子表達、減輕炎癥反應、降低細胞損害。藥理研究顯示,川陳皮素具抗炎、鎮痛和免疫調節的作用[19];當歸提取物具活血止痛的作用[20];三棱、莪術具抗血栓形成、提高免疫力、減少炎癥反應、降低細胞損害與并發癥的發生。基于中醫藥對LDH患者椎間孔鏡術后的認識,此病屬“腰腿疼”范疇,肝腎虧虛為發病之基;再者手術創傷,氣滯血瘀,不通則痛;耗氣傷血,不榮則痛,遂中藥內服以補肝腎、強筋骨、益氣活血化瘀為治則。
  3中醫外治法
  中醫外治為祖國傳統醫學中重要的治療方法,中藥外用是中醫外治法的體現,以中藥封包熱熨、中藥熏蒸為主,將中藥加熱后,使有效成分作用于體表肌膚,達到溫經散寒、活血化瘀、通絡止痛等功效[21]。馮學烽等[22]認為中藥四子散(吳茱萸、紫蘇子、白芥子、萊菔子)具有行氣活血、散寒止痛之功,故外用中藥四子散對老年性LDH患者椎間孔鏡術后腰痛行熱熨治療,觀察發現經中藥四子散熱熨治療后,患者VAS評分、ODI指數及磷酸肌酶(CK)水平均得到改善,術后腰痛得到有效緩解。張宇等[23]觀察五籽散(吳茱萸、紫蘇子、白芥子、菟絲子、補骨脂)熨敷療法對18例LDH患者椎間孔鏡術后疼痛的療效,研究認為五籽散中藥熨敷對術后疼痛具有療效滿意、安全性高、復發率低的特點,證實該療法可促進炎癥吸收,同時能有效提高生物利用度,起到舒筋活絡、溫經止痛之功,適用于頸、肩、腰、腿等多處痛癥。賓夢翔等[24]在常規治療(抗炎、消腫)基礎上,分析中藥封包對腰椎椎間孔鏡術后感覺異常的療效。中藥封包由黃柏、大黃、梔子、牡丹、澤瀉、香附、延胡索、乳香、沒藥、血竭、姜黃、白芷等藥物組成,其有效成分在電磁場、遠紅外線作用下轉化為強滲透性離子狀態,高效、直接的作用于病位,經治療后術后感覺異常得到改善,優良率達73.3%,明確中藥封包可改善微循環、消炎鎮痛、促進傷口愈合、預防血小板聚集等作用。譚雯等[25]在中醫基礎理論指導下運用中藥熏蒸療法治療LDH患者椎間孔鏡術后腰痛38例,治療2周后提示孔鏡術后腰痛得到明顯緩解,顯效率達97.4%(37例)。同時,筆者認為中藥熏蒸的原理是借助藥物蒸汽的熱量擴張血管,改善循環,并將藥物有效成分作用于病灶,促進炎癥吸收、組織修復,從而達到緩解疼痛的作用。中醫外治法是傳統醫學重要的治療方法,作用不局限于某一病癥,中藥外用是外治法之一,中藥外用對尪痹所致的頸腰背部疼痛,肢端麻木,小關節疼痛等癥狀亦有確切療效。
  4針灸療法
  自古以來,針灸作為中醫臨床的重要治療手段,針法與灸法在中醫學領域占有重要地位。由于針灸在LDH治療中應用廣泛,且對于腰痛、腿麻的治療效果確切[26],因此針灸對LDH患者椎間孔鏡術后殘余疼痛的療效屬于中醫研究的熱門方向。一些有學者認為針灸可改善血液循環,減輕炎癥反應,緩解腰部疼痛[27]。胡斌祥等[28-30]分別研究針灸聯合PTED治療LDH的效果觀察,證實針刺可有效緩解術后疼痛,治療效果較常規治療具有優勢。研究顯示,針灸聯合椎間孔鏡技術不僅實現微創減壓緩解腰腿痛,而且減輕患者術后疼痛癥狀及改善患肢功能,同時縮短術后康復時間,降低醫療費用。龔晨等[31]運用溫針灸對LDH患者椎間孔鏡術后的康復進行研究,結果顯示溫針灸配合康復鍛煉能明顯減輕術后殘余疼痛,促進術后快速康復。作者認為溫針灸是針刺與艾灸的結合體[32],具有舒筋活絡、溫通經脈之功,可達到物理刺激與溫熱刺激的雙重作用,促進血液循環與淋巴液回流,提高機體免疫力,從而達到抵御疾病與預防復發的作用。孫淑芬等[33]研究子午流注納子針刺法在LDH患者椎間孔鏡術后神經根水腫的療效,根據子午流注理論從選經取穴、針刺時間及針刺手法的配合運用,結果采用子午流注納子針刺法療效(治愈率為65.6%)優于常規針刺組(治愈率為46.9%),證實子午流注納子針刺法對術后疼痛、麻木獲得更大優勢,取得較滿意療效。孫攀[34]通過觀察小針刀結合熱敏灸治療腰椎間孔鏡術后殘余癥狀的療效,結果提示治療組術后疼痛改善明顯,優良率達96.7%,認為小針刀對脊柱整體平衡與熱敏灸對疏通經絡氣血相得益彰,緩解術后疼痛癥狀,促進術后快速康復。針灸具“廉、驗、便、簡”的特點,對于孔鏡術后殘余癥狀的治療擔任重要角色,同時對于骨科其他病癥治療具有重要意義,可作進一步推廣。   5其他治療法
  隨著科技的快速發展,多學科間相互交叉發展是必然趨勢。研究顯示,畬醫發痧法、康復訓練法、電針療法等,對緩解術后疼痛、促進快速康復具有獨特優勢。畬醫學是中醫領域中民族醫學的一個分支,畬醫學“痧氣致病學說”認為痧癥主要致病因素是“痧氣”。LDH歸屬痧癥中的“斜腰痧”,腰椎椎間孔鏡術后殘余痛在畬醫學痧癥中亦屬“斜腰痧”范疇,風、濕、火等外邪入侵復加血氣失衡合而成病。葉亞云等[35]曾對急性LDH運用畬醫藥法進行治療,取得了滿意的治療效果,認為畬醫藥療法可減輕急性疼痛癥狀。金掌等[36]采用畬醫發痧療法應用于腰椎椎間孔鏡術后康復治療,康復優良率達93.3%,能有效減輕術后疼痛,縮短術后康復時間。呂雪豐等[37]聯合包括脊柱、神外、康復、心理及全科醫學等多學科臨床醫師,對LDH患者椎間孔鏡術后行中醫康復訓練的臨床研究,經中醫個體化康復治療后取得滿意的效果,提示個體化綜合康復訓練在消除患者焦慮感、提高痛閾值中具有重要的作用,同時降低血小板活化、改善腰部微循環障礙具有重要意義,進而促進腰椎功能康復,提高患者的生活質量。電針療法是低頻電流與傳統針刺相結合的新型針刺方法,具有療效明確、副作用小、標本兼施等特點,在各種腰椎術式后殘余痛中應用廣泛[38]。現代研究顯示,電針能改善局部血供、降低炎性因子、提高痛閾、恢復神經肌肉正常功能狀態[39]。對于術后康復訓練療法,越來越多研究者在該領域取得卓越成就,也有更多的療法被證實取得滿意療效。精準醫療是世界認可的診療思路,中醫的個體化治療無疑是精準醫療應用的體現。
  6小結與展望
  微創是外科手術的趨勢,伴隨LDH的高發與年輕化,PTED在臨床上得到廣泛應用。盡管微創有較大優勢,但由于手術的創傷性,術后部分患者仍有殘余疼痛的癥狀,臨床上使用脫水、抗炎、止痛等方案[40-41],總體上取得了一定效果[42],但術后康復時間較長,加重了患者的經濟負擔。中醫以整體觀念、辨證施治、標本兼施為特色,對腰腿痛的個體化治療呈現精準優勢。隨著精準醫療與快速康復理念的推廣,無論是中藥內服法、中醫外治法,還是針灸治療法、康復訓練法等對腰椎椎間孔鏡術后殘余疼痛都具有明顯優勢。中醫藥對腰椎椎間孔鏡術后殘余疼痛發揮巨大作用,不僅防止術后瘢痕組織粘連,而且具有消炎鎮痛、改善循環、營養神經、提高免疫等作用。中醫藥對LDH的保守治療較成熟,對LDH患者腰椎椎間孔鏡術后的應用研究成為熱點,但對LDH圍術期前期的干預研究較少。中醫藥是中華民族的文化瑰寶,振興中醫文化、發揮中醫獨特優勢是中醫人的責任與義務。目前引起腰椎椎間孔鏡術后殘余疼痛的機制尚不明確,臨床治療缺乏相關指南或規范標準[43-44],因此明確術后殘余疼痛機制、尋求有效干預方案及治療標準將是今后研究的方向。
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  (收稿日期:2019-01-23  本文編輯:劉克明)
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